Devdutt Kopikar 氏は 2019 年からこの保険を保持し、保証額を 30 万から 50 万に増額しました。 2025年3月に脳卒中を起こした後、彼の家族は4,28,308ポンドを請求した。保険会社は疾患別の下限を指定して、20万ルピーを支払った。制限が適用されてKofikarに制限的な条件が与えられたのか、あるいは以前の条件が更新後も継続されたのかを明確に証明することはできなかった。委員会は同氏に対し、年利12%で22万8,308ルピー、賠償金1万ルピー、訴訟費用として5,000ルピーを60日以内に支払うよう命じた。
更新時に条件が変わることはありますか？
インド保険規制開発庁 (IRDAI) の規則では、生涯更新が規定されています。保険会社は、過去の請求を理由に更新を拒否したり、被保険者に不利な条件を変更したりすることはできません。契約条件は、保険契約発行時の不注意による間違いが修正される場合を除き、通常、更新時も同じままである必要があります。
「保険期間中はいかなる制限も課すことはできない。商品が継続または変更される場合、被保険者には同様の商品が提供されるべきである。未解決の違反は苦情処理機構を通じて、また必要に応じてオンブズマンを通じて処理できる」とインド保険ブローカー協会（IBAI）の専門家、ハリ・ラダクリシュナン氏は言う。
3Sixty Law Group のシニアパートナーである Yash Raj 氏は、「ネットワーク病院、第三者管理者、請求プロセスなどの運用面は変更される可能性がありますが、既存のポリシーに基づいて適用範囲を縮小すべきではありません」と述べています。
被保険者は、病気に対する特定の上限、家賃の制限、または年齢に関連した免責金額があるかどうかを確認する必要があります。 「ベルガヴィ判決は、決して疑うべきではなかった原則を繰り返している。制限に依存しようとする保険会社は、その制限が本当に被保険者が支払った契約の一部であることを証明しなければならない」とアサヒ・リーガルのマネージング・パートナー、アミット・タングラ氏は言う。
書類を比較する
ラジ氏によると、保険金額、サブリミット、部屋のレンタル制限、免責金額、待機期間、および期限切れの保険と更新された保険の除外を比較してください。保険契約のスケジュール、保険契約の全文言、顧客情報シート (CIS)、更新通知および保証を確認してください。
「CISは必須であり、主な特徴と制限をまとめたものである。ベルガビの事件では、後に保険会社が引用した下限限度額については言及されていなかったが、委員会は法的強制力がないと判断した」とトゥンガー氏は言う。
「期限切れの保険も含め、すべての保険契約、提案書、医療記録、提出書類を記録しておいてください。請求時の問題を避けるために、矛盾がある場合は保険会社に報告してください」とラダクリシュナン氏は言います。
継続的な補償、補償金請求なし、被保険者、生年月日、被指名者および追加特典を確認します。原因不明の保険料値上げとキャッシュレス病院ネットワークの変化の問題。 「補償内容が適切かどうか、条件が変更されているかどうかを確認してください。そうでない場合は、継続性と利益への影響を考慮して、移転または移行を検討してください」とラダクリシュナン氏は言います。状況がさらに悪化した場合は、移住や移動を検討し、どれだけの待機期間クレジットを繰り越せるかを検討してください。
カバーを持ち上げたときに変化を検出
顧客がより高い保険金額を要求した場合、保険会社は追加リスクを再評価することがあります。 「診断、入院、処置、投薬、継続中の検査など、保険契約発行以降の重大な健康状態の変化をすべて開示してください。開示しないと保険金請求の拒否につながる可能性があるため、署名する前に提案書をよく読んでください」とタンガー氏は言う。
「補償の増額は、保険会社が書面で確認した場合にのみ承認されたとみなされるべきであり、新しい保険契約表には増額された保険金額とそれに付随するすべての条件が示されています」とRG氏は言う。 SKV法律事務所のコンサルタント、モヒット・マンシャルマニ氏は、保険料の引き上げだけでは増額が承認されたことを裏付けるものではないと言う。
2024年5月29日付のイルダイの健康保険通達によると、新規引受は保険金額の増額にのみ適用される。 保険会社は、既存の保険金額を更新しながら追加の補償を延期することができますが、保険契約が中断せずに継続した場合は再開することはできません。マンシャラマニ氏によると、詐欺、不開示、虚偽表示の場合を除き、以前の申し立てを理由に更新を拒否することは通常できないという。この保護は既存の補償に適用され、増額には適用されません。
「上乗せが拒否された場合は、書面で理由を尋ね、期限までに更新料を支払ってください。猶予期間は、年払い、半年払い、四半期払いの場合は30日間、月払いの場合は15日間です」とマンシャーマニ氏は言う。
増加した補償範囲の制限を確認する
増加した部分については待機期間が再度開始される可能性がありますが、既存の補償の継続特典は継続されます。 「増額部分の待機期間中に請求が発生した場合、支払いは以前の保険金額に制限される場合があります。その他の制限には、引受業務、健康診断、除外、サブリミット、またはその他の保険条件が含まれる場合があります」と、PSL Advocates & Solicitors パートナーの Suaib Qureshi 氏は述べています。
「連続 60 か月を過ぎると、一般に不開示または虚偽表示に対する申し立ては、既成の不正行為を除いて争うことができません。補償範囲を強化する場合、60 か月は強化日の増加部分にのみ適用されます」とマンシャラマニ氏は述べています。したがって、早期に適用範囲を拡大すると、これらの期間がより早く開始されます。ご自身でアップグレードのオファーを完了し、健康状態の変化を完全に開示して、期限内に支払うことで既存の保険を有効に保ちます。モビリティ待機期間クレジットは、以前の補償にのみ適用されます。
クレシ氏によると、増額部分には部屋の家賃、手術、治療、その他の医療費に別個の制限が設けられているか、既往症や特定の病気に対する除外が設けられているかを確認する必要があるという。
未知の限界への挑戦
保険会社に、使用した制限を特定し、その用語をどのように伝えたかを示すよう依頼してください。 「保険契約者は、更新されたポリシー、スケジュール/承認、契約条件、CIS、および制限に依存するその他の文書を探す必要があります」とクレシ氏は言います。また、更新またはオファーフォーム、改善フォーム、および控除を示す請求評価も求めてください。
「まず、必要に応じてイルダイのビマポータルを通じて保険会社に苦情を提起してください。15日以内に解決されない場合、または満足できない場合は、イルダイの苦情修正セルに連絡してください。保険会社の返答には、保険委員の連絡先の詳細が含まれている必要があります」とマンシャルマニ氏は言います。紛争が未解決のままである場合、保険契約者は、財務管轄権に従って、適切な消費者委員会に申請することができます。
著者はムンバイ出身のフリージャーナリスト。
- 更新とは同一の条件を意味します
- より高いカバレッジがすぐに開始されます
- プレミアムは改善を裏付ける
- 口頭での約束には拘束力がある
- 古い待機期間の補償範囲が拡大
- 有効な請求の制限
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